定義：集計値は次の式で算出した値とする。
（分母のうち、肺血栓塞栓症の予防対策が実施された患者数/肺血栓塞栓症発症のリスクレベルが「中」以上の手術を施行した退院患者数）×100

　肺血栓塞栓症はエコノミークラス症候群とも呼ばれ、足や体幹の深い静脈で形成された血の塊（血栓）が、血流によって肺の血管を詰まらせて呼吸困難や胸痛を引き起こし、時に生命を脅かす危険性があります。
　手術中や手術後は、長い間ベッドに横たわり同じ大勢をとり続けること、手術の影響で止血機能が亢進することから、血の塊（血栓）が発生しやすい状態になることがわかっています。これを防止するために、当院では手術患者さんに対して、手術前にリスク評価を行い、評価に合った予防対策を実施しています。

定義：集計値は次の式で算出した値とする。
（血液培養算定が１日に２件以上ある日数 / 血液培養算定日数）×100

　感染症診療にあたって、感染症を引き起こしている菌が何かという点は、大変重要です。原因となる菌を調べるため血液を採取して細菌の培養検査を行う場合があり、これを血液培養といいます。通常血液中には細菌は存在しないので、血液培養から細菌が検出されれば異常と判断されます。ただし、血液を採取する際に皮膚やシーツなど周囲に存在する菌が混ざった場合は、血液培養から細菌が検出されてもその菌は感染症の真の原因菌ではありません。このような場合はコンタミネーションと呼ばれます。血液培養が１回だけ行われ、その１回がコンタミネーションを起こしていると原因菌ではない菌を原因菌と誤診してしまう危険性があります。このような誤診を防ぐため、血液培養は２回（２セット）採取することが勧められています。また、血液中の原因菌が少量の場合、１回（１セット）の検査では原因菌が検出されない場合があります。ある調査では血液培養を１回（１セット）行ったときに細菌が検出された割合は73.1％、２回（２セット）行った場合は89.7％であり、1回（1セット）の実施では16％の人で「血液中に細菌がいない」と判断される危険性があると報告されています。このような理由からも、血液培養は２回（２セット）行うことが勧められています。
　市立砺波総合病院では血液培養の２回（２セット）実施率を調査し、毎月開催される院内感染対策委員会で報告されています。併せて、血液培養陽性率、コンタミネーション率も報告され、感染症診療の質の向上に努めています。

定義：集計値は次の式で算出した値とする。
（分母のうち、入院日以降抗菌薬処方日までの間に細菌培養同定検査実施が算定された患者数 / 広域スペクトルの抗菌薬処方が算定された退院患者数）×100

　昨今、抗菌薬が効かない薬剤耐性菌が問題視されています。そのため「国際的に脅威となる感染症対策関係閣僚会議」のもと薬剤耐性（AMR）アクションプランが策定され、2023年に改訂されています。また、厚生労働省より「抗微生物薬適正使用の手引き第三版」が2023年に発行され、適切な抗菌薬を適切に使用する必要性が強調されています。広域スペクトル抗菌薬は感染症の治療に重要な薬剤ですが、全ての感染症患者に広域スペクトル抗菌薬が必要という訳ではありません。そのため、市立砺波総合病院では広域スペクトル抗菌薬使用にあたりどのような菌による感染症か検査した上で広域スペクトル抗菌薬を使用することに取り組んでいます。当院の抗菌薬適正使用支援チーム（AST）では、毎週全ての指定抗菌薬（広域スペクトル抗菌薬を含む）使用患者、抗真菌薬使用患者、血液培養陽性患者、髄液陽性患者、CAPD排液陽性患者、免疫抑制状態にある事例を抽出し、細菌培養検査、血液検査、画像検査が行われているか調査を行っています。培養検査が行われていない場合は、検査が行われなかった理由についても検討しています。また、調査結果については毎月開催される院内感染対策委員会で報告しています。

定義：集計値は次の式で算出した値とする。
（退院患者に発生した転倒・転落件数/退院患者の在院日数の総和）×1000

　入院中の患者の転倒やベッドからの転落は少なくありません。入院生活は今までのご自宅の生活から一変し、慣れない環境での生活となります。ベッドからトイレへの移動、病状や検査・治療に伴う体調の変化、睡眠薬の使用などによって、 ご自身でも予想外の場所やケースで思いもよらぬ転倒や転落を起こすことがあります。
　転倒・転落の指標としては、転倒・転落によって患者に傷害が発生した率と、患者への傷害に至らなかった転倒・転落事例の発生率との両者を指標とすることに意味があります。転倒・転落による傷害発生事例の件数は少なくても、それより多く発生している傷害に至らなかった事例もあわせて報告して発生件数を追跡するとともに、それらの事例を分析することで、より転倒・転落発生要因を特定しやすくなります。こうした事例分析から導かれた予防策を実施して転倒・転落発生リスクを低減していく取り組みが、転倒による傷害予防につながります。

定義：集計値は次の式で算出した値とする。
（退院患者に発生したインシデント影響度分類レベル3b以上の転倒・転落の発生件数/退院患者の在院日数の総和 ）×1000

　インシデント影響度分類レベル3b以上とは転倒・転落の影響で患者に濃厚な処置や治療を必要とした事例、永続的な障害や後遺症が残る事例、死亡事例のことをいいます。
　なお「－」は10件未満であり、良好な結果であることをいいます。


インシデント影響度

・レベル５　　　 死亡（原疾患の自然経過によるものを除く）
・レベル４b　　 永続的な障害や後遺症が残り、有意な機能障害や美容上の問題を伴う
・レベル４a　　 永続的な障害や後遺症が残ったが、有意な機能障害や美容上の問題は伴わない
・レベル３b　　 濃厚な処置や治療を要した（バイタルサインの高度変化、人工呼吸器の装着、手術、入院日数の延長、外来患者の入院、骨折など）
・レベル３a　　 簡単な処置や治療を要した（消毒、湿布、皮膚の縫合、鎮痛剤の投与など）
・レベル２　　　 処置や治療は行わなかった（患者観察の強化、バイタルサインの軽度変化、安全確認のための検査などの必要性は生じた）
・レベル１　　 　患者への実害はなかった（何らかの影響を与えた可能性は否定できない）
・レベル０　　 　エラーや医薬品・医療用具の不具合が見られたが患者には実施されなかった

定義：集計値は次の式で算出した値とする。
（分母のうち、手術開始前1時間以内に予防的抗菌薬が投与開始された手術件数/全身麻酔手術で、予防的抗菌薬投与が実施された手術件数）×100

　手術開始前の抗菌薬投与の目的は，手術部位感染（SSI）と呼ばれる、手術によって引き起こされる細菌感染症を予防するために投与されます（予防的抗菌薬投与）。手術中は患者の皮膚や体内の組織が外部環境にさらされるため、細菌が侵入しやすくなります。抗菌薬はこれらの細菌の増殖を抑えて感染症の発生リスクを減らす役割を持っています。一方，術中汚染が予想外に大きくなった手術や，汚染がすでに生じている患者，あるいは腹腔内膿瘍などすでに感染が成立している患者の手術（汚染手術や不潔／感染手術）は，基本的には感染症の治療（治療的抗菌薬投与）であり，手術前にすでに抗菌薬が投与されている場合もあります。このため手術にあわせ術中有効な血中および術野組織内濃度を維持するように，投与計画を立てる必要もあります。
　市立砺波総合病院では、抗菌薬適正マニュアルが作成されており、抗菌薬の具体的な指針が示されています。主治医はこれに準じ抗菌薬を選択され、麻酔科医はチェックリストを用い抗菌薬が投与されたか確認をしています。

定義：集計値は次の式で算出した値とする。
（褥瘡（d2(真皮までの損傷)以上の褥瘡）の発生患者数/退院患者の在院日数の総和）×100

　褥瘡（じょくそう）とは、身体の一部分が長時間にわたり圧迫を受け、皮膚組織の循環障害が起こり、発赤、腫脹、びらん、潰瘍の形成を経て、ついには壊死に陥る状態、いわゆる床ずれの事です。
　褥瘡は、看護ケアの質評価の重要な指標の１つとなっています。褥瘡は患者のQOLの低下をきたすとともに、感染を引き起こすなど治癒が長期に及ぶことによって、結果的に在院日数の長期化や医療費の増大にもつながります。そのため、褥瘡予防対策は、提供する医療の重要な項目の1つにとらえられ、1998 年からは診療報酬にも反映されています。
　本指標の定義は、目の前の患者が褥瘡発生する確率を見ているものであり、日々のケアの質に関わるものです。
　当院では、月1回の委員会開催、全職員を対象とした褥瘡研修会に加え、2015年より週1回の褥瘡対策チームによる褥瘡回診及び褥瘡ハイリスク患者の回診を行い、 褥瘡発生の予防及び医療関連機器圧迫創傷の発生の予防に取り組んでいます。

定義：集計値は次の式で算出した値とする。
（分母のうち、入院後48時間以内に栄養アセスメントが実施された患者数/65歳以上の退院患者数）×100
※分子には入院前に栄養アセスメントを実施した入院患者数は除く

　早期に低栄養リスクを評価することは、栄養状態の悪化を防ぎ、必要な栄養管理へとつなげる重要なステップです。栄養改善が必要な患者に対しては、 医師、看護師、管理栄養士などの各職種が連携して栄養管理を行うことで、早期回復や合併症の予防につながります。さらに、こうした取り組みは在院日数の短縮にもつながります。

定義：集計値は次の式で算出した値とする。
（分母のうち、身体的拘束日数の総和/退院患者の在院日数の総和）×100

　身体的拘束は、制限の程度が強く、また、二次的な身体的障害を生じさせる可能性もあるため、代替方法が見出されるまでの間のやむを得ない処置として行われる行動の制限であり、できる限り早期に他の方法に切り替えるよう努めています。施設や医療機関などで、患者を、「治療の妨げになる行動がある」、あるいは「事故の危険性がある」という理由で、安易にひもや抑制帯、ミトンなどの道具を使用して、患者をベッドや車椅子に固定する等の身体的拘束は慎むべきものです。
　当院では、他職種（精神科医師、薬剤師、作業療法士、精神保健福祉士、看護師）で構成された身体的拘束最小化チームを設置し、毎月身体的拘束の最小化にむけた協議を行っています。