各部門
医療安全管理室
市立砺波総合病院における医療安全管理のための指針
第１ 趣旨
本指針は、市立砺波総合病院（以下「当院」という。）における医療安全管理体制の確立、
医療安全管理のための具体的方策及び医療事故発生時の対応方法等について、指針を示すことにより、
適切な医療安全管理を推進し、安全な医療の提供に資することを目的とする。
第２ 医療安全管理のための基本的考え方
医療安全は、医療の質に関わる重要な課題であり、安全な医療の提供は医療の基本である。
また、当院及び職員一人ひとりが医療安全の必要性・重要性を認識して、医療安全管理体制の確立を図り、安全な医療の遂行を徹底することが重要である。
そのうえで、当院は、医療安全管理委員会及び医療安全部に医療安全管理室を設置して医療安全管理体制を確立するとともに、
院内の関係者の協議のもとに、医療安全管理のためのマニュアル（以下「マニュアル」という。）を作成する。
また、インシデント・アクシデントレポート及び医療事故の評価分析によりマニュアル等の定期的な見直し等を行い、医療安全管理の強化充実を図っていく。
第３ 用語の定義
１ 医療事故
医療者の医療行為や医療施設の設備、システムに原因を発したすべての人身事故一切を言い、
医療者・管理者の過失に基づくものだけではなく、不可抗力による場合も含む。
また、患者だけでなく、医療従事者に被害が生じた場合も含まれる。このうち医療従事者の過失のために患者に被害が生じたものを医療過誤という。
２ インシデント
エラーや医薬品・医療用具の不具合が見られたが、患者には実施されなかった場合や医療行為において患者に軽微な処置を必要とした場合のものをいう。
当院におけるインシデントは、患者影響度レベル０から３ａまでをいう。
３ アクシデント
患者に濃厚な処置や治療を必要とした場合や、永続的な障害や後遺症を生じた場合のものをいう。
当院におけるアクシデントは、患者影響度レベル３ｂから５までをいう。
第４ 医療安全管理体制の整備
院内における医療安全管理体制の確立に努めるため、以下の事項を基本とする。
１ 医療安全管理委員会の設置
院内における適切な医療安全管理を推進し、安全な医療の提供に資するため、医療安全管理委員会（以下「委員会」という。）を設置する。
（２）委員会は、所掌事務に係る調査、審議等の任務を行う。
（３）委員会の検討結果については、定期的に院長に報告するとともに、サブマネージャーを通じて、各職場に周知する。
２ 医療安全管理室の設置
院内の安全管理の推進と安全管理業務の実務を行うため、医療安全部に医療安全管理室を設置する。
（１）医療安全管理室は、室長、医療安全管理者、セカンドマネージャー、事務担当者、作業部会委員及びその他必要な職員で構成する。
３ 作業部会の設置
日常の安全活動の推進を図るため、医療安全管理室に作業部会を設置する。
（１）作業部会の委員は、各部門の責任者の推薦を受け、医療安全部長が指名する。 なお、看護部においては、各部署看護師長が推薦し、看護部長の承認を受け、医療安全部長が指名する。
（３）作業部会（全体会）会議の開催は、概ね隔月１回（原則として奇数月の第２火曜日）とする。 また、作業部会（各部会）会議の開催は、必要に応じ概ね隔月１回（原則として偶数月の第２火曜日）とする。 ただし、重大な問題が発生した場合には、作業部会において速やかに事故発生の原因を分析し、マニュアルの作成、見直し及び職員への周知を図る。
４ 医療安全管理者の配置
医療安全管理の推進のため、医療安全管理室に医療安全管理者を置く。
（１）医療安全管理者は、院長から医療安全管理のために必要な権限を委譲されて、その業務を行う者とする。
事例分析、対策の立案、フィードバック
５ セカンドマネージャーの配置
医療安全管理者を補佐する目的で、医療安全管理室にセカンドマネージャーを置く。
（１）セカンドマネージャーは、医療の専門知識を有する者とし、医療安全部長が指名する。
６ サブマネージャーの配置
医療安全管理者を補佐する目的で、医療安全部長が指定する部門にサブマネージャーを置く。
（１）サブマネージャーは、各部門の所属長又は現に職場を統括する者とする。
（２）サブマネージャーは、医療安全部長又は医療安全管理者の指示により以下の業務を行う。
７ 患者等に対する閲覧
当院における医療安全管理のための指針については、患者及び家族等に対し、その閲覧に供することを原則とし、
当院のホームページに掲載するなどして、患者等が容易に閲覧できるように配慮する。
第５ 医療安全管理のための具体的方策の推進
医療安全管理のための具体的方策は以下のとおりとする。
１ 医療安全管理マニュアルの作成
安全な医療を行うために、人工呼吸器、注射等についての具体的な注意事項を定める医療安全管理マニュアルについて、
作業部会委員を中心に医療安全管理室で作成し、委員会で承認を得る。
また、医療安全管理マニュアルは、当院のインシデント・アクシデントの評価分析や医療事故報告、原因分析等に基づいて、
随時見直しを図るとともに関係職員に周知徹底を図るものとする。
２ インシデント・アクシデントの報告及び評価分析
（２）評価分析
インシデント・アクシデントについて効果的な分析を行い、医療安全管理に資することができるよう評価を行う。
３ 医療安全管理のための職員研修
職員の安全に対する意識、安全に業務を遂行するための技能やチームの一員としての意識の向上等を図るため、
医療に係る安全管理の基本的考え方及び具体的方策について、職員に対し以下のとおり研修を行う。
（１）医療機関全体に共通する安全管理に関する内容とする。
（２）医療に関わる場所において業務に従事する者を対象とする。
（３）年２回定期的に開催し、それ以外にも必要に応じて開催する。
（４）実施内容について記録を行う。
４ 患者からの相談への対応
患者からの相談は、「地域医療部 総合相談室」で対応するものとし、基本方針については別に定める。
第６ 医療事故発生時の対応
患者に重篤な損害を及ぼす医療事故（患者影響度レベル３ｂ以上）が発生した場合の対応は、以下のとおりとする。
１ 医療事故の報告
（２）院内における文書報告の方法
患者への処置が完了した時点で、速やかに医療事故報告書を記載し、医療安全部長を通じて医療安全担当副院長に提出する。
なお、医療事故報告書の記載者は、
(1)事故発生の直接の原因となった当事者が明確な場合には、当該本人、
(2)その他の者が事故を発見した場合には、発見者とその職場の長が行う。
（３）県への報告
医療過誤によって死亡又は傷害が発生したことが明白な場合には、院長は、速やかに砺波厚生センターに報告する。
（４）市長への報告
院長は、事故の重大性と影響を勘案し、速やかに開設者である市長に報告する。
（５）顧問弁護士・保険会社への報告
医療安全管理室の事務担当者は、事故内容を当院顧問弁護士と保険会社に報告する。
２ 患者・家族への対応
（１）患者に対しては誠心誠意治療に専念するとともに、患者及び家族に対しては、誠意をもって事故の説明等を行う。
（２）患者及び家族に対する事故の説明等は、原則として、病院の幹部職員が対応することとし、 その際、病状等の詳細な説明ができる担当医師が同席する。
３ 事実経過の記録
４ 警察への届出
（１）医療過誤によって死亡又は傷害が発生したことが明白な場合には、院長は、速やかに砺波警察署に届出（以下「届出」という。）を行う。
（２）死亡又は障害が発生し、医療過誤の疑いがある場合には、届出については委員会等の協議も考慮して対応する。
（３）届出を行うに当たっては、事前に患者、家族に説明を行う。
（４）院長は、届出の具体的内容を市長に報告する。
５ 報道機関等への公表
医療過誤によって死亡又は傷害が発生したことを公表する場合は、県及び警察等への報告等と事実関係の正確な把握がなされた後、
患者及び家族の同意を得たうえで、速やかに行う。
６ 医療事故調査制度における対応
医療に起因する予期せぬ（疑いを含む）死亡又は死産については、「市立砺波総合病院における医療事故調査制度に係る指針」に基づき対応する。
７ 医療事故に関与した医療従事者への配慮と支援
医療事故に関与した医療従事者には、十分な配慮と精神的な支援を行う。
第７ 医療事故の評価と医療安全対策への反映
１ 医療事故が発生した場合、委員会において、事故の原因分析など、 以下の事項について評価検討を加え、その後の医療安全対策への反映を図るものとする。
（１）医療事故報告に基づく事例の原因分析
（２）発生した事故について、組織としての責任体制の検証
（３）これまでに講じてきた医療安全対策の効果
（４）同様の医療事故事例を含めた検討
（５）その他、医療安全対策の推進に関する事項
２ 医療事故の効果的な分析を行い、事故の再発防止に資することができるよう、必要に応じて、根本的原因分析などを行い、より詳細な評価分析を行う。 重大事故の場合、委員に外部委員を含む事故調査委員会の設置を考慮する。
３ 医療事故の原因分析等については、委員会で十分に検討した結果を事故報告書に記載する。
この指針は、平成24年6月19日から施行する。
この指針は、平成27年8月12日から改正施行する。
この指針は、平成28年10月12日から改正施行する。
この指針は、平成29年5月23日から改正施行する。
承認（病院長） 作成（医療安全管理委員会委員長）
医療安全管理室の設置
医療安全は医療の質にかかわる重要課題であり、医療の基本となるものです。 職員ひとりひとりがその重要性を認識し、安全な医療を遂行しなければなりませんが、病院全体としても組織的に取り組む必要があります。 市立砺波総合病院においては、平成16年４月に、委員会レベルの活動から、医療安全管理の主導的な役割を担う部門として医療安全管理室が設置されました。 同年10月にはリスクマネージャー（兼任）が配置され平成17年4月に専任になり、平成24年6月からは「リスクマネージャー」を「医療安全管理者」に名称変更しました。
医療安全管理室の構成
医療安全部長、医療安全管理者、セカンドマネージャー（医薬品・医療機器の安全管理をする者）、サブマネージャー（各部門の所属長又は現場を統括する者）、 作業部会の委員、医療安全管理室職員で構成されています。
委員会および活動内容
医療安全管理委員会
委員は、副院長、医療安全部長、医療安全部副部長、医薬品安全管理責任者、医療機器安全管理責任者、地域医療部長、救急・集中治療部長、 看護部長、薬剤科長、事務局長、医療安全管理室長、医療安全管理者で構成されています。 安全の最高決議機関として毎月定例会議を開催しています。また、重大な問題が発生した場合には委員会において速やかに発生の原因を分析し、 改善策の立案、実施及び職員への周知を図っています。任務は以下の通りです。
- 医療事故の検証、再発防止策の検討。
- 医療安全管理の検討。
- 院長への報告、提言。
医療安全作業部会
全部門より選出されたメンバーで構成されています。医療安全推進の実務組織であり隔月に定例会議を開催しています。任務は以下のとおりです。
- 医療安全マニュアルの作成、見直しの提言。
- ヒヤリ・ハット事例の収集、分析。
- 職員への啓発、教育、広報。
- 医療機器の保守点検及び安全使用に関する提言。
作業部会は、①教育研修部 ②巡回点検部 ③広報部 ④マニュアル検討部 ⑤医療機器管理部 ⑥ＢＬＳ部の ６つに分かれ日常安全活動の実践に取り組んでいます。
インシデント報告システム
市立砺波総合病院では日常業務の中で医療事故につながりかねない「ヒヤリ・ハット」した出来事（インシデント）を 医療従事者が自主的に報告することを促進しています。その情報をもとに、医療安全管理室が中心となり医療事故防止に取り組み、安全管理を推進しております。
医療安全管理室の主な活動
- 毎日の病棟ラウンドや定期的な安全カンファレンスの実施
- 再発防止策を周知徹底するための「医療安全管理室だより」を随時発行
- 改善事項のチェックやマニュアル遵守を確認するために巡回点検
- 医療安全に対する意識の向上を図るため、全職員を対象とした研修を開催
患者さんへのお願い
市立砺波総合病院では、安全な医療を提供できるように努めていますが、事故発生防止のために患者さんにも積極的な参加をお願いしております。
- 入院される患者さんにはお名前を確認するためにリストバンドをつけて頂いています。 また、診察、検査、注射、処置などの際、お名前をお呼びする時、個人情報保護に留意しながらフルネームで呼称、 または患者さんに「自ら」お名前を名乗って頂くことで確認しております。 誤認防止の観点からも是非ご協力をお願いいたします。
- 病棟で内服薬をお渡しする際や、注射、処置その他の場面において、ご自分のものに間違いがないか、患者さんご自身による安全確認の最終点検をお願いいたします。
- 入院生活は今までのご自宅の生活から一変し、慣れない環境での生活となります。
ベッドからトイレへの移動、病状や検査・治療に伴う体調の変化、睡眠薬の使用などによって、
ご自身でも予想外の場所やケースで思いもよらぬ転倒や転落を起こすことがあります。
当院では、患者さんの安全確保に努めておりますが、転倒・転落事故を予防するために、患者さん・ご家族のご理解とご協力をお願いします。
外来担当一覧（PDF）
0763-32-3320